Enfrentando a COVID-19 com o lean na área da saúde

A pandemia da Covid-19 está levando os sistemas de saúde de todo o mundo ao limite e, apesar dos esforços heróicos dos profissionais da área da saúde, trabalhar duro geralmente não é o bastante. As imagens vindas das áreas mais brutalmente afetadas nos diz que os departamentos de emergência estão transbordando, os hospitais estão tendo dificuldade de tratar todos devido ao alto número de pessoas que o vírus manda para a UTI, e os colaboradores exaustos são frequentemente forçados a trabalhar sem equipamentos adequados de proteção.

Enquanto Global Lean Healthcare Initiative (Iniciativa Global de Lean na Saúde), estamos apoiando as organizações da área da saúde ao redor do mundo por meio da aplicação do pensamento e da prática lean para enfrentar esta crise. Compartilhando nosso pensamento por quatro continentes, descobrimos sete práticas cruciais do lean — cada uma com um conjunto de dicas acionáveis — que podem realmente ajudar uma equipe da área da saúde a lidar com esta emergência mais efetivamente. 

1. Projete o fluxo do paciente. 
2. Gestão visual. 
3. Trabalho padronizado para garantir segurança, qualidade e eficiência. 
4. Engaje-se em ciclos de comunicação curtos e estruturados.
5. Construa habilidades rapidamente com o plano de desenvolvimento de pessoas.
6. Revise prioridades para garantir a capacidade. 
7. Nivele a capacidade e proteja os colaboradores.

1. Projete o fluxo do paciente

• Entenda a demanda e o ritmo de cada fluxo de paciente. 
• Mapeie visualmente os seus recém-projetados fluxos e processos para melhor entender e compartilhar. 
• Segregue fisicamente os fluxos e garanta que os pacientes críticos tenham acesso a recursos dedicados para que eles não cruzem caminhos com outros pacientes. Separe os pacientes com sintomas respiratórios daqueles que não os possuem. Minimizar o número de grupos de fluxo reduz a complexidade conforme movemos os pacientes pelo sistema. 
• Desenvolva um plano para cada fluxo: por exemplo, pacientes de Covid-19 com sintomas leves e pacientes de Covid-19 com sintomas graves. 
• Encoraje a “puxada”, tendo provedores de cuidado fluxo abaixo ativamente buscando seus próximos pacientes a fim de encaminhá-los ao lugar certo o mais rapidamente possível. Puxar os pacientes da UTI para um leito disponível permitirá que o próximo paciente entre. Se possível, mantenha alguma capacidade fluxo abaixo para a saída.
• Designe profissionais altamente qualificados às intersecções do fluxo e às áreas que tomam as principais decisões (como a triagem). 

EXEMPLO 1 — ARGENTINA. Em um hospital de Córdoba, para separar o fluxo de pacientes com coronavírus dos outros pacientes, convertemos o centro de reabilitação cardíaca em um espaço dedicado aos pacientes com Covid-19. Nessa área (que fica em um prédio separado), mapeamos o fluxo de pacientes, de médicos, de enfermeiras, de técnicos, de materiais e de informações e fizemos várias melhorias, a fim de reduzir a exposição e o número de EPI por paciente atendido. Sabemos que, quando o número de infecções aumentar e casos críticos e graves começarem a chegar, teremos que trazer os pacientes com Covid-19 para o hospital. É nesse momento que separaremos e isolaremos áreas completas em três diferentes estágios para evitar qualquer risco de disseminar ainda mais a infecção.

EXEMPLO 2 — ESPANHA. Este simples gráfico mapeia o processo que é seguido pelos pacientes com Covid-19 em um hospital de Catalunha. 

EXEMPLO 3 — EUA. Um centro comunitário de saúde de Massachusetts reorganizou seus fluxos de trabalho em diferentes locais para reduzir o risco de infecção para os colaboradores e os pacientes. 

2. Gestão Visual

• Compartilhe instruções de trabalho claras e visuais para as etapas críticas do processo, a fim de que todos saibam o que fazer e como. 
• Coloque elementos visuais em cada leito para minimizar o tempo para obter a informação necessária. A meta é criar elementos visuais que forneçam a informação necessária em segundos à primeira vista. 
• Utilize diferentes códigos por cores para identificar áreas, caminhos e classificações e tornar claro que os atuais padrões, como o propósito de uma área, podem mudar rapidamente e que os caminhos podem ser estendidos e reduzidos da noite para o dia. Dessa forma, todos se mantêm a par da situação em desenvolvimento. 
• Treine os profissionais rapidamente usando elementos visuais simples. 
• Incorpore a gestão visual em sua comunicação. 

EXEMPLO 1 — AUSTRÁLIA. A equipe de um hospital australiano encheu seu “centro de comando” e os corredores em volta com quadros brancos para aumentar a transparência do planejamento. Agora as pessoas conseguem enxergar imediatamente o que está acontecendo e o que a equipe está fazendo, o que as ajudou com a conexão e as dependências. Elas combinam isso com huddles regulares — nos quais revisam os principais indicadores, o progresso em comparação com o Diagrama de Gantt mestre e o trabalho em progresso crítico — e enfrentam as barreiras. Elas visualizam o trabalho do dia e alocam as pessoas para ajudar. As perguntas frequentes dos colaboradores são visualizadas também, além do acompanhamento dos suprimentos. Todos os fluxos de pacientes com Covid-19 são mapeados de forma visual. As pessoas fazem mudanças em tempo real nos mapas conforme continuam desenvolvendo seu pensamento sobre como esses pacientes devem fluir e receber cuidado. Outras equipes regularmente vão ver no que essas pessoas estão trabalhando para testar seus pensamentos e contribuir. Conectar os silos da linha de frente e do planejamento da liderança e da linha de frente tornou mais efetivo e eficiente o processo de fazer as coisas de forma transparente. 

EXEMPLO 2 — ARGENTINA. Em um hospital argentino, instruções visuais e fáceis de entender sobre como usar o EPI durante os testes de Covid-19 são colocadas nas paredes e dentro dos kits de testes (na parte de dentro da tampa) — para garantir que os bioquímicos não se esqueçam de nenhuma etapa. 

EXEMPLO 3 — ESPANHA. Checklists em cada leito para garantir que os profissionais tenham todas as informações de que precisam disponíveis no local de trabalho. 

3. Trabalho padronizado para garantir segurança, qualidade e eficiência

• Desenvolva trabalho padronizado e treine as equipes para utilizar esses padrões, a fim de garantir segurança e agilidade em suas operações.
• Observe o trabalho e avalie a aderência aos padrões.
• Organize as pessoas (tanto as equipes de gestão como as equipes do cuidado) em pequenas equipes integradas — médicos, enfermeiros, assistentes médicos etc. — em vez de grandes grupos de profissionais, para compartilhar informações vitais mais rapidamente.
• Limite a movimentação dos colaboradores organizando seus espaços em áreas dedicadas para diferentes equipes.
• Capacite líderes para identificar prioridades e ações necessárias usando o Trabalho Padrão do Líder. Em uma crise, é uma boa ideia criar uma central (centro de comando de incidentes) para o fluxo de informações com gestão visual das cadeias dos trabalhos-chaves (por exemplo, a gestão de recursos do EPI; o acompanhamento de colaboradores — expostos e em quarentena, testados positivo, pedidos de troca etc.). Os líderes focam nas equipes com huddles estruturadas e frequentes.

EXEMPLO 1 — AUSTRÁLIA. Os líderes executivos no hospital australiano acompanham cada reunião de site diariamente para demonstrar respeito e se comunicar diretamente com os colaboradores.

EXEMPLO 2 — ESPANHA. Essas tags coloridas, utilizadas em um hospital de Barcelona, indicam diferentes áreas em que os profissionais de saúde estão inseridos. Quando um médico/enfermeiro testa positivo para Covid-19 e deve ir para casa para autoisolamento, ele coloca sua tag em um crachá. Isso diz para as equipes imediatamente quem deve ser substituído (até 30 de março, mais de 12.000 colaboradores da área da saúde foram infectados com o coronavírus na Espanha).

EXEMPLO 3 — EUA. Uma organização da área da saúde em Massachusetts organizou seus gerentes e líderes seniores em duas equipes paralelas que são dedicadas a duas áreas separadas da organização para reduzir a possibilidade de infecção cruzada pela maior equipe de gestão e preservar a capacidade humana. Esse modelo foi rapidamente replicado com as equipes de cuidado segmentadas.

EXEMPLO 4 — ARGENTINA. O Comitê de Crise do hospital de Córdoba desenvolveu um conjunto de orientações sobre a Covid-19 que pode ser acessado a qualquer hora por meio de um código URL postado por toda a organização ou um link que os colaboradores da saúde instalaram em seus celulares. Essas orientações incluem definições, protocolos, gráficos de fluxo, processos padrões etc. Mais importante ainda, elas representam um documento “dinâmico” que é constantemente atualizado conforme novas informações/evidências são disponibilizadas e conforme a equipe é convidada a enfrentar novos desafios (particularmente importante nessa situação, porque esta é uma nova doença sobre a qual precisamos aprender rapidamente).

EXEMPLO 5 — BRASIL. Em um hospital perto de São Paulo, todo material necessário para intubar pacientes de Covid-19 está organizado em um kit padrão pronto para uso.

4. Engaje-se em ciclos de comunicação curtos e estruturados.

• Implemente um sistema de gerenciamento diário para estruturar reuniões periódicas de curta duração para todos os níveis da gestão como uma forma de preparar as pessoas para a situação específica de um turno ou um dia. Faça essas huddles em cada cadeia de trabalho. As huddles podem ser virtuais se as equipes estiverem segregadas. 
• Crie quadros visuais para agir de forma proativa e preventiva ao visualmente antecipar as decisões importantes frente às dificuldades, que mudam diariamente. 
• Encoraje as pessoas a comunicar os problemas, as dificuldades e as oportunidade de melhoria a todo tempo. 
• Permita uma melhor comunicação ao trabalhar sempre em equipe. 

EXEMPLO 1 — AUSTRÁLIA. O sistema de gerenciamento diário usado neste hospital tem sido crítico para garantir que as equipes da linha de frente se engajem diariamente em conversas sobre suas preocupações. Aumentamos o foco das huddles da linha de frente para criar mais estrutura e coletar preocupações, feedback e informações críticas todo dia. A huddle das alas agora está divida em duas: huddles de segurança no início do turno (com duração de cinco minutos) e huddles da alta liderança para fechar o loop de informações e responder às preocupações dos membros da equipe. Isso cria tempo para as equipes pararem e se conectarem durante esses dias estressantes de trabalho. As huddles se mostraram uma importante parte da comunicação e do apoio mútuo. A equipe teve que reprojetar as huddles para manter os colaboradores seguros e aderir aos requerimentos de distanciamento social usando uma combinação de tecnologia e marcas visuais no chão para ajudar a manter os aspectos sociais do processo de huddle. 

EXEMPLO 2 — ESPANHA. O painel utilizado no “centro de comando” de um hospital catalão, com diferentes cores se referindo a diferentes áreas que estão enfrentando a emergência da Covid-19. O quadro é atualizado diariamente/semanalmente conforme a situação se desenvolve. 

EXEMPLO 3 — ESPANHA. Esses símbolos são usados para identificar visualmente os pacientes testados positivo para Covid-19 e os que estão esperando os resultados. IO símbolo de estrela indica que a família do paciente foi informada. 

5. Construa habilidades rapidamente com o plano de desenvolvimento de pessoas

• Planeje como você traz a bordo e treina novos membros da equipe. Enquanto médicos que haviam saído para fazer outros trabalhos ou se aposentado voltam ao serviço hospitalar, junto a outros médicos especialistas ou recém-graduados, você precisará dar orientação e conhecimento para permitir que eles sejam produtivos o mais rapidamente possível. 
• Aumente os padrões visuais para treinar rapidamente e fazer avaliações na hora para analisar o alcance dos padrões. 
• Traga o conhecimento certo para os profissionais — não mais nem menos. Nem todo mundo precisa saber tudo de uma vez para evitar excesso de informações e tornar claro qual é o foco para as pessoas. Ao mesmo tempo, transparência é chave, e todos devem saber o que está acontecendo na organização. 
• Tire um tempo para capturar as lições aprendidas todo dia de uma forma estruturada (por exemplo, através das huddles). Isso pode economizar muito tempo amanhã, quando você melhorar e aprender mais. O aprendizado é uma das coisas mais preciosas que acontece em situações de caos. 
• Reconheça a importância de cada pequena melhoria e entenda que a ação rápida acompanhada de um percurso rápido de correção (conforme você aprende o que funciona melhor através de um rápido ciclo PDCA) é a forma de alcançar sucesso. 

EXEMPLO 1 — AGENTINA. A pesquisa chinesa sobre o vírus indicou febre e tosse como os principais sintomas da infecção, mas há vários casos de Covid-19 nos Estados Unidos e na Argentina que mostraram sintomas diferentes (como dor de cabeça, fadiga, diarreia e menos tosse). O vírus pode se expressar de formas diferentes em diferentes lugares, e é por isso que é importante reunir dados. Em um hospital na Argentina, para cada paciente suspeito de Covid-19 (temos um atraso de 24 horas nos resultados do PCR), a equipe está usando tablets para incluir os sintomas em cada sala de exame e, depois, fazer o upload deles em um documento simples do Google Drive. Essa informação (que sintomas, quanto tempo demorou para aparecer etc.) é atualizada em tempo real, e esperamos que seja incrivelmente útil para aprendermos rapidamente. 

EXEMPLO 2 — ESPANHA. Elementos visuais para treinar as diferentes equipes sobre cada um dos estágios e as principais operações para ventilação e quando fazê-la. 

6. Revise prioridades para garantir a capacidade

• Cancele e remarque todos as consultas não urgentes e os procedimentos eletivos. Se for apropriado, alguns desses pacientes podem ser atendidos por telessaúde. 
• Mantenha a maioria dos pacientes longe dos PS e faça triagem e testes em outros lugares. 
• Redirecione as equipes de outras áreas do hospital para trazer apoio aos fluxos mais críticos. 
• Coloque os profissionais mais jovens na interação de linha de frente com os pacientes e os mais velhos e em grupo de risco no back office dando apoio de telessaúde aos pacientes. 
• Estime o número esperado de emergências não relacionadas ao Covid-19 utilizando dados históricos. 

EXEMPLO 1 — EUA. Em Massachusetts, um hospital comunitário de 160 leitos foi convertido a um hospital dedicado à Covid-19 — o primeiro nos EUA a segmentar a população de pacientes e a prevenir a disseminação na comunidade de pacientes e colaboradores dentro de um hospital. Isso também mantém o departamento de emergência da cidade e os hospitais funcionando com a capacidade necessária para outros pacientes com doenças agudas e baixo risco de infecção. Eles fazem a triagem e o teste em uma tenda móvel em seu estacionamento. Outros países, como a Coreia do Sul e o Reino Unido, criaram centros de teste Drive-Through. 

EXEMPLO 2 — EUA. Um hospital em Massachusetts fez uma parceria com um centro ambulatorial comunitário de saúde para cuidar de seus pacientes de outras doenças que não Covid-19 para manter os fluxos de paciente claros e distintos. 

EXEMPLO 3 — ARGENTINA. Um hospital em Córdoba — que fornece cuidados principalmente a pacientes cadiovasculares (mais da metade do número total), uma categoria de alto risco de complicações com a infecção da Covid-19 — analisou sua demanda mensal/sazonal de 2019 no PS para entender o que esperar em termos de emergências (derrames, infarto etc.) nas próximas semanas. Isso os está ajudando a se preparar para emergência da Covid-19. 

7. Nivele a capacidade e proteja os colaboradores

• Dê às pessoas tempo para se recuperar. Isso é importante para evitar síndrome de burnout e os erros que costumam resultar disso. Limite as horas de trabalho criando planos de turnos mais inteligentes para que as equipes sejam capazes de “correr a maratona toda”. 
• Atribua tarefas para balancear o trabalho dos colaboradores (que devem incluir idade, empatia, energia, força mental, conhecimento…) e tente treinar os colaboradores em mais de uma área da organização para que eles se tornem polivalentes e possam ser movidos para onde for necessário e criar flexibilidade. 
• Crie um plano para gerenciar os diferentes níveis de capacidade (por exemplo, quando você adiciona novos leitos na UTI para seu fluxo de Covid-19). Conforme sua demanda aumenta, faça novos planos gradualmente sobre como as máquinas/equipamentos/espaços estão sendo usados/movidos/atribuídos. Alocar todos os recursos desde o começo pode resultar em não utilizá-los efetivamente; isso também pode tornar os erros potenciais mais prejudiciais. Em contrapartida, um plano com muitas iterações permite integrar as lições aprendidas e melhorar a resposta. 
• Calcule de quanto material você precisará para cada fluxo, processo e cenário. 
• Não tenha medo de começar do zero — crie um espaço usando as técnicas de organização do local de trabalho, como 5S e 3P, para criar padrões para cada fluxo/processo/cenário. 
• Garanta que o material esteja sempre disponível aos profissionais quando eles precisarem. É importante reduzir o tempo que as pessoas gastam procurando as coisas já que, nos hospitais, horas são normalmente gastas andando e procurando materiais. Sempre tenha alguém responsável pela reposição de materiais e garanta que você esteja aproveitando ao máximo os materiais que você tem. 

EXEMPLO 1 — ARGENTINA. Pela primeira vez desde 1977, os médicos do hospital de Córdoba não estão trabalhando mais de 12 horas e os enfermeiros não mais que 8 horas. Até 28 de março, o pessoal da linha de frente — pessoas com menos de 60 anos de idade — foi dividido em três grupos: os primeiros dois grupos trabalham por cinco dias (um das 8h até as 20h e outro das 20h até as 8h); depois disso, o turno da noite vai para casa e fica em quarentena por cinco dias (e ficam de olho para ver se algum sintoma de Covid-19 aparece) e o terceiro grupo entra em cena. O grupo da manhã vai para a noite e assim por diante. Adicionalmente, temos um plano para gerenciar os diferentes níveis de demanda de pacientes de Covid-19 e decidimos como as diferentes áreas (por exemplo, a UTI) serão convertidas para o cuidado de paciente com Covid-19 em três estágios. 

EXEMPLO 2 — EUA. Uma enfermeira de uma UTI em Boston observou quantos EPI ela e seus companheiros precisavam usar quando entravam e saíam das salas para ajustar ou responder às bombas de infusão. Ela propôs processo de mover todas as bombas de infusão para fora dos quartos, perto da porta, para preservar o uso de EPI e tornar mais rápido para os enfermeiros fazer essa parte do trabalho; o processo foi aprovado e testado. Obviamente, a enfermeira ainda usava EPI e checava seus pacientes e o local da bomba de infusão, mas, dessa forma, eles reduziram o número de vezes que precisavam entrar/sair dos quartos (por exemplo, quando as bombas bipavam). 

EXEMPLO 3 — BRASIL. Um hospital de nossa rede criou um plano em três camadas para se preparar para os diferentes estágios da crise da Covid-19. 

EXEMPLO 4 — ARGENTINA. Após seu primeiro caso suspeito de Covid-19 – hospitalizado em 23 de março – ter testado negativo, o hospital em Córdoba percebeu que muitos EPI tinham sido usado (desnecessariamente) para isolar o paciente dos prestadores de cuidado e decidiram revisar seu processo para minimizar a exposição dos colaboradores e a utilização dos EPI. Eles mapearam todos os pontos de contato para o primeiro paciente considerando as 24 horas em que ele esperava pelos resultados e juntou ou eliminou alguns – saindo de 23 pontos de contato por paciente a cada 24 horas para 7-9 pontos de contato com dois pacientes nos quartos de internação. Para seu primeiro caso confirmado de Covid-19, hospitalizado no dia 29 de março, a equipe tinha 10 pontos de contato com uma redução de 57% no uso de EPI em 24 horas, por três dias consecutivos. Para os pacientes da UTI, o design original começou com 60 pontos de contato por paciente a cada 24 horas e agora é esperado que esteja por volta de 20 pontos de contato a cada 24 horas para os sete pacientes com Covid-19 na UTI. Isso foi conquistado colocando profissionais altamente qualificados nas áreas relevantes e implementando um sistema de reabastecimento kanban. 

LEAN VS. COVID-19

As transformações que facilitamos normalmente levam anos para serem completadas, mas elas são conquistadas tomando ação imediata, dia após dia, conforme as circunstâncias ao nosso redor mudam. Na verdade, o pensamento lean pode levar a ótimos resultados muito rapidamente – o que é exatamente do que as organizações da área da saúde ao redor do mundo precisam agora. 

Esperamos que este artigo alcance os profissionais da saúde ao redor do globo, especialmente aqueles que nunca escutaram sobre o Pensamento Lean, enquanto elas se preparam para o ápice dos casos de Covid-19. Para os principiantes lean, dizemos: algumas dessas sugestões podem ser muito diferentes das suas formas regulares de trabalho, mas pedimos a você que dê uma chance a elas. Elas podem até levar um pouco de tempo para serem implementadas (sabemos quão precioso o tempo é agora), mas insistimos que você enxergue isso como um investimento na sua habilidade de enfrentar os desafios emergentes advindos da Covid-19. Temos décadas de experiências combinadas transformando as organizações de saúde e acreditamos que essas medidas podem trazer uma grande contribuição na luta contra essa ameaça.

Atualmente, nosso objetivo coletivo é “achatar a curva” – freando a disseminação do Covid-19 para que possamos nivelar a carga de casos para os hospitais, permitir que eles salvem mais vidas e tenham tempo de adquirir os suprimentos e equipamentos extras de que precisam. Em termos lean, este é claramente um problema global de heijunka com fortes consequências sobre os nossos sistemas de saúde. O problema dos EPI que está acontecendo em muitos de nossos países sugere que esta crise também nos forçará a repensar a forma como produzimos e lidamos com a logística dos principais equipamentos. Acreditamos que o Pensamento Lean tem muito para contribuir com esse debate, conforme o mundo lida com esta emergência e, então, começa a reimaginar a vida após a pandemia. 

Este artigo também está disponível em inglês, espanhol e holandês.