Contexto

No contexto da crise econômica de 2008, lutando para atender à alta demanda por cirurgias de substituição do joelho e uma longa lista de espera, nossa Unidade aproveitou a oportunidade para revisar seus processos e introduzir um novo protocolo, conhecido como Fast Track (primeiro usado na Dinamarca em 2002).

Nesse modelo de pré-hospitalização de “Dia 0”, os pacientes entram na enfermaria no mesmo dia em que o procedimento é agendado (podem ser provenientes de atendimento ambulatorial, para cirurgias planejadas ou da Emergência). O objetivo é otimizar o processo e reduzir o tempo médio de internação, que notoriamente tem grande impacto no custo, mantendo a qualidade e a satisfação do paciente.

Descobrimos recentemente que o protocolo não estava mais nos trazendo os benefícios que esperávamos – o que não é surpreendente, visto que, nesse meio tempo, nossos processos mudaram significativamente e até passamos por uma pandemia. Estávamos sofrendo para receber pacientes pós-operatórios em nossa enfermaria antes do meio-dia, porque os leitos estavam sempre ocupados.

Isso nos levou a iniciar um projeto lean chamado “Alta antes do meio-dia”, originalmente no terceiro trimestre de 2019. A pandemia da Covid-19 nos obrigou a adiar várias vezes, e só começamos a sério em fevereiro deste ano. Não começamos totalmente do zero: um projeto semelhante tinha sido desenvolvido noutra área do nosso hospital, o Serviço de Pneumologia. Apesar das diferenças entre os dois departamentos (trabalhamos com cirurgiões em vez de médicos), essa experiência nos deu uma base metodológica sólida para construir.

Como piloto, realizamos um experimento na sala G123, que se caracteriza pela capacidade limitada (16 leitos) e normalmente abriga pacientes com cirurgias de substituição de joelho planejadas (entre outras, de acordo com a disponibilidade).

Começando

Antes do início do projeto, coletamos dados sobre duração da internação, tempo de alta e principais motivos para alta tardia. Por meio dessa análise, verificamos que em fevereiro de 2020, cerca de 20% dos pacientes receberam alta antes do meio-dia, um percentual que caiu para 17,9% em setembro de 2021 e para 9,1% no mês seguinte. Com a maioria dos pacientes recebendo alta entre as 11h e as 16h, isso impedia que pacientes de “Dia 0” recém-saídos da cirurgia fossem trazidos para nossa enfermaria, levando ao cancelamento de cirurgias planejadas.

Munidos de dados, nosso primeiro passo foi organizar reuniões com uma equipe multifuncional, para criar um mapa de fluxo de valor que nos ajudasse a identificar os principais pontos problemáticos do processo.

Esses foram os principais problemas encontrados:

• O médico solicita altas e faz prescrições em lotes, sem horário específico para a consulta agendada.
• A educação terapêutica, fundamental para a recuperação, é feita um pouco antes da alta, geralmente depois do meio-dia.
• Precisamos encontrar o médico responsável pelo paciente para que ele assine a alta, e só então podemos solicitar uma ambulância para transportar o paciente até sua casa (portanto, sempre chegava depois do meio-dia).
• Para reservar uma ambulância, a pessoa administrativa precisa de informações de um enfermeiro e/ou fisioterapeuta.
• Os enfermeiros não podem preparar os documentos de alta até que um médico os autorize. Isso significa que o trabalho não fluiu porque a etapa inicial do processo atrasou a etapa seguinte.
• Os auxiliares de enfermagem precisam realizar a descontaminação completa da pele, processo que demanda tempo durante o turno da manhã, o que faz com que a carga de trabalho dos enfermeiros se concentre no mesmo dia da alta.

Nosso objetivo com este projeto lean era ter pelo menos 50% de nossos pacientes liberados antes do meio-dia, a partir de novembro de 2021. A meta foi definida com base no número de altas diárias em nossa unidade e na necessidade de leitos livres para pacientes provenientes de cirurgias ou do pronto-socorro.

Como fizemos

Tudo começou com a observação do processo atual no gemba. Estudamos as tarefas de cada pessoa que contribui para o processo e medimos o tempo de que elas precisam para concluí-las conforme atendem cada paciente. Com esses dados, conseguimos criar um diagrama de precedência mostrando todos os caminhos possíveis para lidar com um paciente.

Em média, os enfermeiros precisam de 30 minutos para preparar a documentação de alta e explicar a cada paciente qual terapia eles precisam seguir durante sua recuperação. A higienização e descontaminação da pele leva em média 20 minutos para os auxiliares de enfermagem, enquanto os médicos levam 15 minutos para preparar a documentação necessária e as solicitações dos prestadores de atendimento ambulatorial. Por sua vez, os fisioterapeutas levam 18 minutos para conduzir o paciente pelos exercícios terapêuticos que ele precisará fazer em casa. Vimos aqui uma oportunidade de economizar tempo, organizando sessões em grupo para educar os pacientes na sala de workshop, mas ela nem sempre estava disponível.

Com 76% das tarefas a serem concluídas no dia da alta, parecia impossível dar alta antes do meio-dia. Então, decidimos ver quais ações poderiam ser realizadas no dia anterior à alta. Elas se referem às observações sobre o problema que compartilhamos acima e incluem:

• Preencher solicitações de consultas externas, assinar reabilitações, exames pós-operatórios e radiografias e preparar prescrições na sala de cirurgia após o procedimento.
• Realizar a coleta de sangue de acompanhamento às 23h, durante o turno da noite, e não às 7h do dia seguinte, para obter os resultados durante nossas rondas matinais no dia da alta.
• Fazer com que o administrativo entre em contato com o coordenador de Raio-X 24 horas após a operação para combinar um horário, juntamente com fisioterapeutas e/ou enfermeiros, para realizar os exames de Raio-X necessários.
• Solicitar os exames para pacientes que tomam anticoagulantes regularmente durante nossas rondas.
• Agendar ambulâncias um dia antes da alta para os pacientes que precisam, para que possam sair antes das 11h. Isso exige que o enfermeiro ou fisioterapeuta se comunique efetivamente com o colaborador administrativo, para que ele possa providenciar uma cadeira de rodas ou maca.

Com essas mudanças, passamos a ter que concluir apenas 40% das tarefas no dia da alta (bem abaixo dos 76% anteriores), o que levou a melhores resultados nos tempos de alta.

Para apoiar a nossa nova forma de trabalhar, desenvolvemos uma série de ferramentas. Primeiramente, apresentamos um checklist para cada categoria profissional (enfermeiros, administrativos, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, médicos e assistentes sociais), orientando-os sobre as tarefas que precisam ser realizadas durante a internação do paciente. Isso é particularmente útil quando se trata de integrar pessoas que são novas na ala, que tradicionalmente passa por uma alta rotatividade. Claro que o checklist vem acompanhado do boca a boca: tentamos fazer com que as novas pessoas interiorizem nossa forma de trabalhar o mais rápido possível.

Também apresentamos dois quadros visuais, um oferecendo uma visão geral das altas esperadas para o dia e outro sobre a situação de nossos leitos. O quadro de alta traz informações sobre o processo no que diz respeito ao dia anterior à alta e ao dia da alta, para cada um de nossos 16 leitos. Informa a todos os intervenientes no processo de alta, informando ao médico, enfermeiros e pessoal administrativo quais doentes receberão alta, para que sejam tomadas todas as providências necessárias e preparada a documentação. Por sua vez, o quadro de leitos utiliza um sistema simples por cores para mostrar visual e imediatamente ao auxiliar de enfermagem, ao pessoal da limpeza e ao administrativo quais leitos estão sujos (vermelho), limpos (amarelo) ou prontos para um novo paciente (verde). Fornecer esses dados às pessoas evita que percamos tempo procurando as pessoas certas para confirmar se há um leito disponível quando recebemos uma ligação da Cirurgia informando que um paciente está pronto para subir. O trabalho flui melhor hoje em dia, e tudo acontece sem a necessidade de pronunciar uma única palavra!

Desde o início do projeto, coletamos dados todas as semanas. Registramos a evolução e os tempos de alta (usando um gráfico de Pareto). Também destacamos os motivos pelos quais um paciente não pôde receber alta antes do meio-dia e delineamos as ações que propomos para resolver o problema. Aos poucos, vamos atacando os problemas que destacamos no quadro, e o efeito pode ser sentido ao longo do processo.

Recentemente, por exemplo, mencionamos aos médicos o problema de não ter a documentação pré-alta pronta a tempo. Eles conversaram sobre isso e decidiram sempre fornecer um pager ao médico ou residente de plantão. Isso ajuda a equipe de enfermagem, pois ela sabe que qualquer problema que encontrar entre as 9h e o meio-dia, um médico estará por perto para agilizar.

O quadro também aumenta o engajamento, porque ninguém gosta de ver um resultado vermelho nele, e as pessoas agora entendem como esse vermelho afeta o trabalho diário de todos. Estamos gradualmente “divulgando a palavra” sobre o que estamos fazendo com o lean, envolvendo-nos mais de perto com pessoas de outras alas com as quais trabalhamos. É ótimo ver que, assim que contamos a eles o que estamos tentando fazer, eles geralmente ficam muito felizes em participar.

Para deixar todos informados sobre a tendência de altas mesmo quando não podem participar da reunião, fazemos questão de enviar os dados por e-mail para toda a equipe. Também estamos realizando reuniões semanais de acompanhamento (todas as segundas-feiras), nas quais toda a equipe discute resultados e contramedidas. No gráfico abaixo estão os problemas mais comuns que nos impedem de atingir nosso objetivo.

Resultados

Embora nem sempre alcancemos nossa meta de 50%, muitas vezes conseguimos. Podemos nunca atingir 100% (a segurança do paciente vem em primeiro lugar e é sempre mais importante do que nosso processo interno), mas é um bom objetivo a ser almejado. Certamente estamos no caminho certo para gradualmente nivelar a tendência e alcançar estabilidade e consistência nos tempos de alta. Isso é possível porque toda a equipe está engajada e quer que dê certo. Ficamos agradavelmente surpresos com o nível de envolvimento dos cirurgiões: naturalmente, eles passam mais tempo na sala de cirurgia do que em nossa enfermaria, por isso é ótimo ver o quanto eles estão se envolvendo em um projeto liderado pela enfermagem. Eles entenderam que todo o processo para se eles não fornecerem os documentos pré-alta e mudarem seu comportamento de acordo.

Olhando para frente, nosso principal objetivo é evitar a perda de velocidade. Com a frequente rotatividade de pessoal (recebemos novos residentes na unidade todos os meses, por exemplo), isso tem acontecido pontualmente, mas temos certeza de que envolvendo cada vez mais pessoas e consolidando essa forma de trabalhar como nosso padrão, não teremos o mesmo problema.

Aprendemos muito com esse experimento lean. Em particular, reconhecemos a enorme importância da observação para dar os primeiros passos e compreender verdadeiramente a situação em que nos encontramos. Também achamos que tem sido fundamental trabalhar com uma equipa multifuncional, transversal ao processo, e padronizar as tarefas para que todos trabalhem da mesma forma e fique mais fácil e rápido ensinar novas pessoas.

A razão pela qual o lean está funcionando para nós é que ele definiu e até celebrou a contribuição de cada membro da equipe – da equipe de limpeza aos cirurgiões – para o sucesso geral da área. Dar alta aos pacientes antes do meio-dia é um problema comum na maioria dos hospitais públicos, e esperamos que nossa experiência possa inspirar outras pessoas a resolvê-lo usando o lean.

Toda a equipe está trabalhando duro neste projeto e participou da criação deste artigo. Obrigado a todos: Gracia Ginés, Rosa Marina, Agnes Nicolau, Anna Voltes, Montserrat Monfort, Raquel López, Aroa Herrero, Ana Alicarte, Jorge Fernández, Laura Heredia, Josep Maria Segur, Juan Carlos Martinez Pastor, Marta Sabater, Montse Nuevo, Montse Linares, Carol Gascueña, Irene Alonso, Andrea Vigueras e Pilar Camacho.